گزارش از اعتراض پزشكان به كافي نبودن افزايش تعرفه‌هاي درماني
حواشي بازار داغ سلامت در روز‌هاي اخير
گروه‌ها و طبقات مختلف اجتماعي منافع متفاوت و بعضا متضادي دارند و روي كاغذ اين دولت‌ها هستند كه بايد مياندار اين منافع و خواسته‌هاي متضاد باشند. با اين همه، برخي نظريات جامعه‌شناسي سياسي نشان مي‌دهند كه دولت‌ها نيز به مثابه برآيندي از كنش‌هاي گروهي و طبقاتي، منافع گروه يا طبقه خود را نمايندگي مي‌كنند. حالا هم همين ماجرا در مساله نارضايتي از افزايش تعرفه‌هاي پزشكي مصداق پيدا كرده است.
خبر اقتصادی - عليرضا زالي، رييس سازمان نظام پزشكي در نامه‌يي خطاب به اسحاق جهانگيري، معاون اول رييس‌جمهور، به افزايش 10درصدي تعرفه‌هاي پزشكي در سال جاري انتقاد كرده و آن را ناكافي دانسته است.
اين در حالي است كه به باور بسياري، اين افزايش تعرفه‌يي نه تنها ناكافي نيست كه به دليل مشكلات متعددي كه افزايش تعرفه‌ها براي نظام سلامت كشور پديد آورده است، نامعقول هم هست. يكي از اصلي‌ترين انتقاداتي كه از فرداي اجرايي شدن طرح تحول سلامت به اين طرح وارد شد اين بود كه اين طرح توجه بيش از اندازه‌يي به اصلاحات تعرفه‌يي و قيمت‌گذاري كرده است و ساير جنبه‌ها را واگذاشته است. بر اين اساس، انتقاد مي‌شد كه اين پزشكان هستند كه برندگان اجرا شدن طرح تحول سلامت بوده‌اند و مردم و شركت‌هاي بيمه‌گر نيز بازندگان اين طرح بوده‌اند.
فشار پزشكان براي افزايش تعرفه‌ها تا آنجا بود كه سال گذشته، وزير بهداشت به صراحت آنها را اصلي‌ترين مخالفان اجراي اين مهم‌ترين طرح اجتماعي دولت يازدهم دانست. حالا هم با روشن شدن ارقام افزايش دستمزدها و تعرفه‌ها براي بسياري از اصناف، سازمان نظام پزشكي به عنوان نهاد صنفي پيگير منافع پزشكان، به كافي نبودن افزايش 10درصدي تعرفه‌ها انتقاد كرده است. در بخشي از اين نامه آمده است: «همانطوري كه بارها اعلام نموده‌ايم سناريوي شكست خورده سركوب تعرفه‌يي و عدم توجه به واقعيات اقتصادي نظام سلامت تجربه تلخ حداقل دو دهه اخير در كشور بوده است، از طرف ديگر در آغاز شكل‌گيري دولت تدبير و اميد و شكل‌گيري گفتمان قيمت تمام شده خدمات پزشكي پس از ۱۹سال از الزام قانون مربوطه و حصول قيمت واقعي تعرفه‌ها در دستور كار شوراي عالي بيمه قرار گرفت كه استراتژي روشن و منطقي براي جبران عقب‌ماندگي‌هاي سنواتي در اين زمينه در هر دو بخش دولتي خصوصي بوده است. اجماع نظر كارشناسي وزارت بهداشت و نظام پزشكي و وزارت رفاه در آغاز اين مسير متدولوژي قيمت تمام شده به عنوان راهكار اساسي و منطقي جهت جبران چالش‌هاي تعرفه‌يي 20سال اخير بوده است و قرار بود با رشد منطقي و شيب متوازن در يك فاصلة زماني سه تا پنج ساله اين امر محقق شود امروز كه در فاصله زماني ۳سال پس از اتخاذ چنين استراتژي قرار داريم، مصوبات سال قبل و سال جاري هيات وزيران به‌شدت ما را از اين مسير منحرف و دور ساخته است.
همانطوري كه متواترا اعلام شده است، عدم رشد منطقي و عادلانه تعرفه‌ها مشكلات متعددي را فراهم ساخته است كه اهم آن ايجاد موج فزاينده دلسردي و يأس در جامعه پزشكي به‌ويژه در حوزه سرپايي، بروز كاستي در كيفيت ارائه خدمات در بخش‌هاي دولتي و خصوصي، كاهش انگيزه جامعه پزشكي در بخش‌هاي دولتي و خصوصي، اختلال در انتظام تعرفه‌يي، بروز تشتت تعرفه‌يي، تعميق بي‌عدالتي پرداختي در جامعه پزشكي، ورشكستگي بخش‌هاي خصوصي حوزه سلامت هستند. از طرف ديگر از ابتداي سال جاري جامعه پزشكي در هر دو حوزه سرپايي و بستري در بخش خصوصي با رشد هزينه‌هاي اجتناب‌ناپذير مواجهه بوده كه قطعا به مراتب بالاتر از 10تا 12درصد! بوده است.»
پزشكاني كه ديگر محبوب نيستند
ناصر فكوهي، انسان‌شناس و استاد دانشگاه تهران در گفت‌وگويي كه پيش‌تر با «تعادل» داشت، از دلايل تغيير نگاه جامعه ايراني به پزشكان و به تعبيري فرو ريختن ديوار حرمت‌گذاري به آنها به عنوان قشري پيشرو و دلسوز گفته بود.
«برخي از پزشكان كه از زمان مشروطه تا امروز همواره گروهي كوچك را به نسبت جامعه بزرگ پزشكان تشكيل مي‌دادند، شروع به ثروتمند شدن به شكل بسيار مبالغه‌آميزي كردند و شيوه‌هاي زندگي خود را به‌طور كامل تغيير دادند، يعني به جاي آنكه به نوعي زندگي سطح بالاي متعارف راضي باشند، چون كل جامعه به طرف سيستم‌هاي خودنمايي مي‌رفت، آنها بيشتر و بيشتر تمايل يافتند دست به ثروت‌اندوزي به اشكال مبالغه‌آميز، خود نمايانه و شگفت‌انگيزي بكنند كه در اروپا و امريكا بيشتر نزد گروه‌هايي مثل ستارگان سينما و چهره‌هاي ورزشي پول‌ساز آن هم نه به اين اشكال تاسف‌برانگيز ديده مي‌شود.
متاسفانه از همين زمان پاي گروهي اقليت از سودجويان و باندهاي مافيايي (كه لزوما پزشك هم نبودند) نيز در پزشكي ايران باز شد كه البته از پيش از انقلاب وجود داشتند و حالا با سودجويي از موقعيت فشار جنگي عرصه را براي خود آماده مي‌ديدند: بدين‌ترتيب باندهاي قاچاق دارو، وسايل و تجهيزات پزشكي و... همراه با رويكرد اقتصادي نوليبرالي كه از نيمه دهه1370 آغاز شد و در دولت‌هاي نهم و دهم به اوج خود رسيد، پزشكي ايران را به‌طور كامل وارد عرصه خصوصي شدن كرد به اين بهانه كه از اين طريق ما به بالاترين پيشرفت‌هاي جهاني مي‌رسيم و البته مدل در اينجا (همچون ساير موارد خصوصي كردن مثلا در آموزش پيش‌دانشگاهي و دانشگاهي) امريكا بود. درحالي كه همه مي‌دانند درست است در امريكا پزشكي به دليل وجود ثروت‌هاي بالا در آن، پيشرفت‌هاي موضعي و مقطعي زيادي دارد اما وضعيت عمومي و ميانگين پزشكي براي همه مردم اين كشور بسيار نازل‌تر از اروپاي غربي و اصولا كشورهاي توسعه يافته است.»به باور فكوهي، پزشكان در تمام دنيا به‌دليل وساطت‌شان ميان جهان مردگان و جهان زندگان و توانايي شان براي باز گرداندن افراد از مرگ، مورد احترام بوده‌اند و اين روندي است كه جامعه ايراني هم آن را طي كرده است.
او در ادامه مي‌گويد پزشكان ايراني تا زمان اوج‌گيري درآمدهاي نفتي در زمان پهلوي دوم و به ويژه پس از انقلاب، به دليل برخاستن از طبقات اجتماعي بالاتر، نياز چنداني به ثروت اندوزي نداشتند و به‌دليل آنكه حرفه‌شان با پول در هم آميخته نشده بود، در بند ثروت اندوزي از طريق فعاليت‌هايشان نبوده‌اند. فكوهي اما معتقد است اين همان فرآيندي است كه چند دهه قبل آغاز شده و كار را به جايي رسانده كه برخي از پزشكان ايراني اين روزها براي بيماران آزمايش‌ها و عكس‌هاي راديولوژي بي‌دليل تجويز مي‌كنند تا نظام مالي كه آنها هم جزئي از آن هستند از اين طريق منتفع شود. اما آيا واقعا پزشكان در بازاري كردن سلامت مردم نقش داشته‌اند؟ سخنان چندي پيش رسول ديناروند، معاون وزير بهداشت و رييس سازمان غذا و دارو نشان مي‌دهد كه او هم بر همين اعتقاد است. ديناروند از شبكه قاچاق و بازار سياه داروي گفته بود كه به‌زعم او، گروه‌هاي خاصي از پزشكان هم در آنها دخيل هستند. به گزارش مهر، اين بخشي از سخنان رييس سازمان غذا و دارو است: «گاهي برخي پزشكان دارويي براي بيمار تجويز مي‌كنند كه در ليست دارويي ما وجود ندارد، بنابراين بيمار در مراكزي چون ناصرخسرو سرگردان مي‌شود. در اينجا پزشك بي‌انصافي مي‌كند، حال اگر دارويي در بازار ايران وجود ندارد و تاييد نشده، تجويز شود بايد شبكه قاچاقي براي پاسخگويي به آن شكل بگيرد و ما اطمينان داريم برخي از اين پزشكان مي‌توانند با شبكه قاچاق ارتباط داشته باشند. چرا‌كه اگر چنين دارويي تجويز نشود، قاچاق هم پا نمي‌گيرد.»
بيمه‌هايي براي دور زدن
پاي صحبت بيمه‌يي‌ها و فعالان بازار بيمه كه بنشيني، يكي از اصلي‌ترين نارضايتي‌هاي‌شان را متوجه بيمه سلامت مي‌بيني. اين انتقاد البته پر بيراه هم نيست و ما به ازايي در عالم واقع دارد: بنا به داده‌هاي سالنامه آماري بيمه مركزي، بيمه‌هاي درماني در كنار بيمه شخص ثالث، بالاترين ضرايب خسارت را دارند و به تعبير ساده‌تر، زيان داده‌اند.
در واقع شركت‌هاي بيمه گر، تنها با تنوع بخشيدن به سبد انواع بيمه‌هايي كه ارائه مي‌دهند مي‌توانند از ورشكستگي بگريزند. نكته اما اينجاست كه بيمه‌هاي درماني شاهد بيشترين موارد تخلف هم هستند، تخلفاتي كه به دليل شيوع و تكرر، بيمه‌گران را به زيان دهي مي‌كشانند. يكي از شايع‌ترين تخلفاتي كه بيمه‌شدگان انجام مي‌دهند، استفاده از دفترچه بيمه افراد ديگر به جاي دفترچه بيمه شخصي است، تا آنجا كه گاهي چند نفر از يك دفترچه استفاده مي‌كنند. خانم س. ص، را در يكي از مراكز دندانپزشكي ملاقات مي‌كنم. او از دفترچه بيمه يكي از دوستانش به جاي دفترچه بيمه خودش استفاده مي‌كند، به دليل آشنايي با دندانپزشك و پرداخت حدود 80درصد فرانشيز خدمات دندانپزشكي از طرف موسسه دولتيي كه دفترچه بيمه را صادر كرده است. او مي‌گويد: «براي روكش كردن 2تا از دندان‌هايم بايد حدود 2.5 ميليون تومان پول خرج كنم ولي حقوق ماهانه‌ام حدود 800هزار تومان است و به همين دليل كاملا به خودم حق مي‌دهم كه اين كار را انجام دهم، مگر ترميم يك دندان چقدر هزينه دارد كه دندانپزشكان اينقدر دستمزد مي‌گيرند؟» او اين را هم اضافه مي‌كند كه بسياري از افراد، در مواردي از پزشك مي‌خواهند خدمات دروغيني در دفترچه‌هايشان بنويسد تا آنها در مجموع بتوانند 100درصد پول خود را از بيمه‌گران دريافت كنند. با اين همه مي‌توان افزون بر احساس نياز به اجرا شدن قانون و جلوگيري از دور زده شدن بيمه‌گران، پرسش از چرايي دستمزد بالاي پزشكان را هم به متغيرهاي اين معادله چند مجهولي اضافه كرد.
وقتي همه مي‌خواهند دكتر شوند
گرايش دوباره به رشته‌هاي پزشكي در دانشگاه‌ها و رشته تجربي در دبيرستان‌ها، اين روزها ديگر تنها در ميان خانواده‌ها احساس نمي‌شود، بلكه آمار‌ها هم حاكي از آنند كه اين رشته‌ها دوباره در مركز توجه قرار گرفته‌اند. بنا به آماري كه سازمان سنجش آموزش كشور اعلام كرده است، تعداد شركت‌كنندگان رشته علوم تجربي در كنكور سال1394، حدودا 2.7برابر شركت‌كنندگان آزمون رشته‌هاي انساني و رياضي فيزيك بود و البته اين نسبت در سال1393 هم تقريبا به همين شكل بوده است. كافي است همين داده‌هاي آماري را با داده‌هاي سال‌هاي ابتدايي دهه80 شمسي مقايسه كنيم تا به تغيير ذائقه تحصيلي جامعه هم پي ببريم: دانش‌آموزاني كه زماني همه تمايل داشتند آقا يا خانم مهندس خطاب‌شان كنند، حالا همه مي‌خواهند دكتر شوند. اين تغيير ذائقه در ميان خود رشته‌هاي پزشكي هم به چشم مي‌خورد. يك پزشك راديولوژيست چندي پيش به «تعادل» گفته بود كه به دليل تغيير تعرفه‌هاي پزشكي و افزايش نامتناسب آنها در مقايسه با يكديگر، تمايل دانشجويان پزشكي به انتخاب رشته‌هاي تخصص‌شان هم دستخوش تغييرات مشابهي شده است. به اين ترتيب، در اين سال‌هاي اخير بسياري از دانشجويان سال آخر پزشكي ترجيح داده‌اند برخي رشته‌هاي پيراپزشكي مانند راديولوژي و فيزيوتراپي را انتخاب كنند، به اين دليل كه اين رشته‌ها احتمالا پول سازتر از بقيه رشته‌هاي پزشكي هستند. در مقابل، رشته‌هايي مانند ارولوژي كه افزايش تعرفه كمتري داشته‌اند، از فهرست ترجيحات دانشجويان پزشكي خارج شده‌اند.
محمدمهدی حاتمی
