مصدومان تصادفات پذيرش رايگان نمي‌شوند
جدل بيمه‌اي وزارت بهداشت و بيمه گران
معاون اجرايي سنديكاي بيمه گران ايران: وزارت بهداشت ريز بدهي‌ها را بدهد، ما تسويه مي‌كنيم.
خبر اقتصادی - همين چند وقت پيش بود كه خانمي در فاصله چند متري يك بيمارستان خصوصي در تهران، با خودرويي تصادف كرد و در مقابل چشمان همگان جان سپرد. نبود امكانات، فاصله زياد تا مركز درماني، ترافيك سنگين و مسائلي از اين دست، همه مي‌توانند دلايلي باشند براي آنكه بيمار به درمان دسترسي نداشته باشد ولي تصادفي منجر به خونريزي شديد در چند متري يك بيمارستان اگر منجر به مرگ مجروح شود، تعجبي ندارد اگر كسي انگشت به دهان بماند. صحبت از اينكه چرا بيمارستان‌ها طلب پول مي‌كنند پيش از آنكه بيماران اورژانسي را ويزيت و بستري كنند، نكته جديدي در بر ندارد جز آنكه با اجراي طرح تحول سلامت و همگاني شدن بيمه‌هاي سلامت و درمان، اين درد اندكي تسكين پيدا كرده است. با اين همه به نظر مي‌رسد بار مالي ماجرا تنها از دوش مردم به دوش بيمارستان‌ها و از آنجا هم روي دوش بيمه‌ها افتاده است و داستان كشمكش بيمه‌ها و بيمارستان‌ها را هم ديگر كمتر كسي است كه نداند. بيمارستان‌ها طلب‌هاي سنگيني از بيمه‌ها دارند و از آنجا كه منابع خودشان هم با اجراي طرح تحول سلامت به‌شدت دچار محدوديت شده، تنها به پشته بدهي‌هاي آنهاست كه افزوده مي‌شود. كار تا جايي بالا گرفته كه چندي پيش، سازمان تامين اجتماعي به عنوان يكي از دو بيمه‌گر اصلي در بخش درمان كشور، ناچار شد از بانك‌هاي كشور وام 1000 ميليارد توماني بگيرد تا بتواند بخشي از بدهي دست كم 7000 ميليارد توماني خود با بيمارستان‌هاي دولتي را صاف كند. حالا اما جدل بيمه‌يي وزارت بهداشت با سازمان‌هاي بيمه گر، به نقطه ديگري هم رسيده است. بر اساس ماده ۹۲ قانون برنامه چهارم توسعه، هزينه‌هاي درماني مصدومان سوانح رانندگي رايگان است اما همه مي‌دانند كه مصدومان بسياري در پذيرش رايگان پس از تصادفات و حوادث رانندگي، دچار مشكل شده‌اند. معاون اجرايي معاونت درمان وزارت بهداشت در يك مناظره تلويزيوني اعلام كرده كه عدم پذيرش رايگان مصدومان حوادث ترافيكي يك مقصر بيشتر ندارد و آن هم شركت‌هاي بيمه‌گري هستند كه با عدم پرداخت سهم 10درصدي از عايدات بيمه‌يي‌شان در اين بخش، دست وزارت بهداشت را در پوست گردو گذاشته‌اند.
معاون اجرايي معاونت درمان وزارت بهداشت، بزرگ‌ترين مشكل اجراي قانون پذيرش رايگان مصدومان ترافيكي را عدم واريز مستقيم سهم ۱۰ درصد بيمه شخص ثالث به حساب وزارت بهداشت مي‌داند. دكتر علي شهرامي، معاون اجرايي معاونت درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي، در برنامه مناظره‌يي در شبكه خبر، مي‌گويد: «اگر سهم ۱۰درصد وزارت بهداشت از بيمه شخص ثالث مستقيم به حساب اين وزارتخانه واريز مي‌شد، خيلي از مشكلات پيش رو در مسير اجراي قانون پذيرش رايگان مصدومان ترافيكي حل شده است.»
به گزارش مهر، وي مي‌گويد: «در حال حاضر بر اساس بند ب ماده ۳۷ و ۹۲ قانون برنامه چهارم توسعه ۱۰درصد كل هزينه‌هاي بيمه شخص ثالث، بايد به حساب خزانه و نزد وزارت بهداشت واريز شود تا وزارت بهداشت اين منابع مالي را صرف درمان مصدومان سوانح رانندگي كند.»
شهرامي با اشاره به اينكه معمولا منابع مالي تكافوي هزينه‌ها را نمي‌كند، اضافه مي‌كند: «زماني كه هر بيمه‌گري، خودرويي را بيمه مي‌كند بايد اين پول را به حساب خزانه واريز كند با اين حال در حال حاضر ۶۰۰ميليارد تومان در برنامه پنجم توسعه از بيمه‌هاي تجاري طلب باقي مانده است.»
معاون اجرايي معاونت درمان وزارت بهداشت ادامه داد: درمان فوري و بدون قيد و شرط مصدومان رانندگي باعث مي‌شود تمامي افرادي كه اورژانسي، خدمات فوريتي دريافت مي‌كنند به صورت رايگان درمان شوند و تا ۲ماه نيز بايد با استفاده از همين منابع مالي، درمان آنها رايگان باشد.
شهرامي ادامه مي‌دهد: «اگر شرايط مصدوم خيلي حاد باشد به نخستين بيمارستان منتقل مي‌شود كه خدمات حياتي انجام شود. در اين موارد بيمارستان‌هاي خصوصي خيلي خوب همكاري كرده‌اند. پس از اينكه فاز حاد تمام شد ديگر انتخاب با مريض است و اگر در بيمارستان خصوصي بود، بايد مابه‌التفاوت را پرداخت كند. البته نسبت يك چهارم به سه چهارم است. يعني يك چهارم از محل قانون تامين مي‌شود و سه چهارم را بيمار بايد پرداخت كند.»
«جان شيرين» دولتي و خصوصي نمي‌شناسد
دكتر عليرضا صفايي عضو هيات‌مديره انجمن بيمارستان‌هاي خصوصي نيز در همين برنامه، اين طور مي‌گويد: «برخي اوقات مصدومان انتظار دارند در بيمارستان خصوصي نيز همچون بيمارستان‌هاي دولتي، پرداخت هزينه‌هاي درمان رايگان باشد در حالي كه اينچنين نيست و قوانين بيمارستان‌هاي خصوصي متفاوت است.»
او ادامه مي‌دهد: «خوشبختانه آمبولانس‌هاي ۱۱۵ و اورژانس اگر بيمارستان‌ها مشكلات حادي نداشته باشند به بيمارستان‌هاي دولتي مي‌برند. اين اتفاق افتاده كه پرسنل دچار مشكلي شده‌اند و مي‌گويند آنها را به بيمارستان خاصي ببرند. اگر علائم حياتي بيمار وخيم باشد، به نزديك‌ترين بيمارستان مي‌رسانند.»
صفايي به مقوله خريد خدمت از بيمارستان‌هاي خصوصي اشاره مي‌كند و مي‌افزايد: «برنامه وزارتخانه مبني بر خريد خدمت است. يعني بودجه‌يي ديده شود كه وقتي در برخي مواقع بيمارستان‌هاي دولتي آي‌سي‌يو ندارند به بيمارستان‌هاي خصوصي گفته شود كه بيمار در آي‌سي‌يو نگه داشته شود و مدتي كه بيمار در آنجا هست، خريد خدمت محسوب شود. اميدواريم در برنامه ششم توسعه، رديفي براي اين موضوع اختصاص داده شود. يعني بهتر است در خصوص مصدومان ترافيكي تا زماني كه بيمار قابليت جابه‌جايي داشته باشد در بيمارستان خصوصي بستري شود و بودجه وزارتخانه به اين بحث خريد خدمت كمك كند.»
عضو هيات‌مديره انجمن بيمارستان‌هاي خصوصي ادامه مي‌دهد: «البته پيش آمده است كه گاهي بيمار براي دو تا سه روز در آي‌سي‌يو بيمارستان خصوصي مانده و درمان شده است و بعدا با تعامل بيمارستان و دانشگاه‌هاي علوم پزشكي موضوع درمان بيمار و هزينه‌هاي آن حل شده است.»
دكتر كوروش فرزين، معاون سازمان بيمه سلامت ايران هم در ادامه مي‌گويد: «اين سازمان هزينه‌هاي دوره دو ماهه مصدوميت مصدومان رانندگي را در بيمارستان تقبل نمي‌كند.»
وي ادامه مي‌دهد: «بيشتر بيماران يا دفترچه دارند يا مي‌توانند در زمان بستري شدن در بيمارستان براي گرفتن دفترچه اقدام كنند كه البته همين مسائل باعث مي‌شود بين كارشناسان ما و بيماران مشكلاتي به وجود بيايد و گاهي بيماران دچار پنهان كاري و ابهام مي‌شوند.»
همه راه‌ها به بيمه ختم مي‌شوند
بيمه ظاهراً پاشنه آشيل درمان در كشور شده است و اين نخستين‌بار نيست كه مسوولان وزارت بهداشت اعلام مي‌كنند گره‌هايي هستند كه گشودنشان تنها منوط به حل مشكلات بيمه‌يي است. مهم‌ترين رويارويي شركت‌ها و سازمان‌هاي بيمه‌گر با وزارت بهداشت، در ماجراي تجميع بيمه‌ها رقم خورده بود. اما اين داستان ديگري است.
با دكتر رضا رضايي، مدير بودجه و اعتبارات معاونت درمان وزارت بهداشت تماس مي‌گيرم تا از او در مورد معضل بيمه‌يي مصدومان حوادث ترافيكي بپرسم. رضايي مي‌گويد كه بيمار بوده و در مرخصي به سر مي‌برده وگرنه قرار بوده او در برنامه مناظره تلويزيوني در مورد مصدومين حوادث ترافيكي حضور داشته باشد. او مصرّ است كه «هيچ مصدوم تصادف كرده‌يي نيست كه در بيمارستان‌ها پذيرش نشود و اين مساله هم ارتباطي به اينكه بيمارستان خصوصي است يا دولتي ندارد.» رضايي ادامه مي‌دهد: «الآن مصدوم را به بيمارستان مي‌برند و او را بررسي مي‌كنند و حتي تا دو ماه بعد از ترخيص هم بيمارستان همچنان موظف است از محل همين اعتبار بيمه‌يي كه از طريق 10درصد سهم بيمه شخص ثالث تامين مي‌شود، عوارض ناشي از حادثه را در بيمار پيگيري كند. نكته ديگري كه هست اين است كه پس از خروج مصدوم از وضعيت اورژانسي، كادر درماني از او مي‌پرسند كه تمايل دارد بقيه مدت درمانش را در بخش خصوصي بگذراند يا در بخش دولتي و با توجه به تفاوت تعرفه‌هاي پزشكي در اين دو بخش، منابع بيمه‌يي همچنان از او حمايت مي‌كنند.»ماجراي خانمي كه در مقابل يك بيمارستان خصوصي بود ولي تلاشي براي نجات او نشد را به ياد او مي‌آورم و مي‌شنوم: «مورد آن خانم كه متاسفانه به فوت ايشان هم ختم شد مربوط به مشكلات اورژانس بود و در واقع ايشان به موقع به بيمارستان منتقل نشدند.» مدير بودجه و اعتبارات معاونت درمان وزارت بهداشت ادامه مي‌دهد: «در بخش مصدومين حوادث ترافيكي يك معضل بيشتر وجود ندارد و آن هم عدم الزام بيمه‌هاي تجاري به الزام قانون براي پرداخت سهم وزارت بهداشت از بيمه‌هاي شخص ثالث است، در واقع بيمه‌ها سهم وزارت بهداشت از بيمه شخص ثالث را نمي‌دهند، در حالي كه اين پول را از مردم دريافت مي‌كنند.» رضايي مي‌افزايد: «در واقع طبق قانون، بيمه‌ها موظف‌اند بعد از اخذ حق بيمه شخص ثالث از بيمه گذار، طي فيشي جداگانه، مبلغ 10درصد از آن را به حساب وزارت بهداشت واريز كنند. اگر بيمه‌ها نتوانند اين پول را از مردم بگيرند يك بحث است، اما نكته اينجاست كه شركت‌هاي بيمه اين پول را دريافت مي‌كنند، اما آن را مثلاً براي مدت 6ماه در حساب خودشان نگه مي‌دارند و بعد به وزارت بهداشت تحويل مي‌دهند.»
از رضايي مي‌پرسم كه حجم طلب‌هاي انباشته وزارت بهداشت از شركت‌هاي بيمه در بخش حق بيمه شخص ثالث چقدر است. مبلغ مورد اشاره رضايي با مبلغي كه علي شهرامي، معاون اجرايي معاونت درمان وزارت بهداشت اعلام كرده است تفاوت جزيي دارد: «طلب‌هاي انباشته ما در اين بخش، از زمان آغاز قانون برنامه پنجم توسعه حدود 100ميليارد تومان است و از زمان برنامه چهارم توسعه هم دست كم چيزي حدود 400ميليارد تومان از بيمه‌ها طلب داريم. سال گذشته هم مبلغي كه ما از شركت‌هاي بيمه در اين رابطه دريافت كرديم، حدودا 700ميليارد تومان بود.»
سند بياوريد تا مشكل حل شود
در سالنامه آماري صنعت بيمه كه بيمه مركزي جمهوري اسلامي ايران آن را منتشر مي‌كند، آخرين اطلاعات بيمه‌يي در دسترس به سال1393 مربوط مي‌شوند و قديمي‌ترين ركورد اطلاعات در دسترس براي عموم هم مربوط به سال1388 است. در سالنامه آماري سال1393، كل حق بيمه عايد شده در بخش بيمه‌هاي شخص ثالث، حدود 6432ميليارد تومان است و طبق قانون، در سال1393، وزارت بهداشت بايد 10درصد از اين مبلغ، يعني حدود 643ميليارد تومان را به عنوان سهمش از حق بيمه شخص ثالث، از بيمه گران دريافت مي‌كرد. اين ارقام البته به شكل حدودي با ارقامي كه معاون اجرايي معاونت درمان وزارت بهداشت و مدير بودجه و اعتبارات معاونت درمان اين وزارتخانه به آن اشاره كرده‌اند، همخواني دارد. نكته جالب ديگر در مورد بيمه شخص ثالث، زيانده بودن آن است. بررسي داده‌هاي سالنامه آماري صنعت بيمه در سال1393 نشان مي‌دهد كه در همين سال، خسارت‌هاي پرداخت شده در بخش بيمه‌هاي شخص ثالث، 6844ميليارد تومان است، يعني حدود 400ميليارد تومان بيش از عايدات بيمه‌يي در اين بخش و اين يعني شركت‌هاي بيمه‌گر از قبل بيمه‌هاي شخص ثالث نه تنها سود نمي‌كنند كه زيان هم مي‌پردازند.
با حسين دهگاني، معاون اجرايي سنديكاي بيمه گران ايران تماس مي‌گيرم تا يك طرفه به قاضي نرفته باشم. نظر دهگايي به عنوان عضوي از سنديكاي بيمه گران با نظر رسمي وزارت بهداشت متفاوت است. او تلويحاً مي‌گويد كه وزارت بهداشت طلب‌هايي از بيمه گران دارد، اما مقدار اين طلب‌ها به اندازه‌يي نيست كه گفته مي‌شود. «شركت‌هاي بيمه‌گر مطابق قانون موظف‌اند 10درصد از حق بيمه‌هاي شخص ثالثي را كه دريافت مي‌كنند به حساب وزارت بهداشت بريزند و اگر اين سهم را نپردازند، اين اقدام آنها تصرف در اموال دولتي محسوب مي‌شود و مشمول جريمه هم خواهد بود. با اين حال، رقم بدهي بيمه گران به وزارت بهداشت به اندازه‌يي نيست كه اين وزارتخانه اعلام مي‌كند.» دهگاني ادامه مي‌دهد: «من اعلام مي‌كنم كه وزارت بهداشت مي‌تواند ريز شركت‌هاي بيمه‌گر بدهكار و مبالغ بدهي آنها را به سنديكاي بيمه گران ايران اعلام كند تا ما ظرف دو هفته تمام بدهي‌ها را تسويه كنيم.»
محمدمهدی حاتمی
