سازمان تامين اجتماعي پولي ندارد كه به وزارت بهداشت بدهد

 خبر اقتصادی - محسن ايزدخواه را در موسسه دين و اقتصاد ملاقات مي‌كنم. موسسه‌يي غير انتفاعي كه ملجأ تعداد زيادي از اقتصاددانان و جامعه شناسان نهادگراي ايراني است كه عمدتا هم از نهادهاي دولتي و دانشگاهي كنار گذاشته شده‌اند. بسياري از همين افراد، عمدتا در دولت‌هاي زمان جنگ و اصلاحات، سمت‌هاي مديريتي داشتند، بعد به دانشگاه‌ها كوچ كردند و اين روزها هم باز دوباره بازگشته‌اند به ساختمان قديمي موسسه در نزديكي ميدان وليعصر. از در كه وارد مي‌شوم، عكس بزرگي از مرحوم عالي‌نسب را مي‌بينم كه به ديوار سرسراي ورودي زينت داده است. در اتاقي آن سو‌تر، دكتر فرشاد مومني مشغول كار است. اتاق محسن ايزدخواه، نزديك‌ترين اتاق به در ورودي است و مصاحبه با او، پشت ميزي قديمي آغاز مي‌شود. ايزدخواه از مديران پيشين سازمان تامين اجتماعي بوده و اكنون هم عضو هيات علمي موسسه دين اقتصاد است. نگاه تاريخي او به مسائل، به فهم وضعيت امروز اين سازمان و مشكلات آن رنگي مي‌دهد كه خاص خود اوست.

از او در مورد سرنوشت سازمان تامين اجتماعي در بحبوحه فشار وزارت بهداشت براي تجميع بيمه‌ها پرسيدم و شنيدم كه سازمان تامين اجتماعي با ناهمخواني بزرگي در دخل و خرجش رو‌به‌رو شده تا حدي كه اين سازمان عريض و طويل را در آستانه بحران مالي قرار داده است، نشان به آن نشان كه نه فقط مستمري بازنشستگان كه حقوق پرسنل اين نهاد هم با تاخير پرداخت مي‌شود و اين سازمان براي جبران كمبود منابع خود دست به سوي بانك‌ها دراز كرده است.ايزدخواه معتقد است همه اينها به دليل عدم كارشناسي درست، پيش از اجراي طرح تحول سلامت است تا آنجا كه هزينه سرانه طرح، امروز دوبرابر بيشتر از تخمين اوليه‌يي است كه پيش از كليد خوردن آن در نظر گرفته

شده بود.

تجميع شدن بيمه‌ها چه الزامات نهاديي دارد؟ پس از تجميع بيمه‌ها چه بر سر سازمان‌هاي بيمه‌گر بزرگي مانند سازمان تامين اجتماعي خواهد آمد؟

درحال حاضر حدود 18-17 صندوق بيمه‌يي در كشور هست كه رويكرد كلي آنها در درجه اول در زمينه بازنشستگي است و يكي از اصلي‌ترين تعهدات آنها هم درمان است. خيلي از اين صندوق‌ها ويژگي‌هاي خاص خودشان را دارند و حسب وظيفه شان، به گروه‌هاي هدف خاصي هم خدمت ارائه مي‌دهند. براي مثال مي‌توان به صندوق بازنشستگي نيروهاي مسلح اشاره كرد كه در دو سطح به ارائه خدمات درماني مشغول است، سطح اول خدمات عمومي است كه كادر نظامي و خانواده‌هاي آنها از خدمات درماني استفاده مي‌كنند. بخش ديگر هم به خدمات نظامي مربوط است. مثال ديگر هم شركت نفت كه هر جا چاه نفتي بوده، خانه ساخته يا كمپ زده و كارگر وارد كرده و از سر ضرورت، بخش درمان را هم در نظر گرفته است.

سازمان تامين اجتماعي هم يكي ديگر از اين صندوق‌هاست كه از بدو تاسيس، حدود 18- 17تعهد را به‌تدريج عهده‌دار شده است. اصلي‌ترين مورد از تعهدات كوتاه‌مدت اين سازمان، همان درمان است و اصلي‌ترين تعهد بلندمدت آن هم كه ارائه خدمات بازنشستگي است. صندوق‌هاي خاص مانند صندوق بيمه روستاييان و عشاير هم هست كه از اساسنامه‌اش عدول كرده است، در حوزه كارمندان دولت هم ما صندوق بازنشستگي كشوري را داريم كه اين صندوق مسووليتي در بهداشت و درمان ندارد و در تعهدات بلندمدت مثل پيري و بازنشستگي و از كار افتادگي متمركز است و در واقع خريدار درمان از سازمان بيمه سلامت است. در كنار اينها، صندوق‌هاي متفرقه ديگري هم وجود دارد، مثل صندوق‌هاي بازنشستگي بانك‌ها، شهرداري‌ها و صندوق فولاد كه خريدار سلامت از بيمه سلامت هستند. اما عمده‌ترين اين صندوق‌ها به لحاظ نفوذ، سازمان تامين اجتماعي است كه حدود 46‌درصد از جمعيت كشور را تحت پوشش دارد. بعد از آن هم به ترتيب، صندوق بازنشستگي كشوري و صندوق بيمه نيروهاي مسلح قرار دارند. بقيه صندوق‌هاي باقيمانده از حدود 18 صندوق بيمه‌يي در كشور، كمتر از 2‌درصد از جمعيت را تحت پوشش دارند. اختلاف بيمه‌يي وزارتخانه‌هاي بهداشت، درمان و آموزش پزشكي و وزارت تعاون، كار و رفاه اجتماعي، در واقع تنها مربوط به سازمان تامين اجتماعي است چرا كه از ميان آنها صندوق بازنشستگي اصلاً وارد اين مقوله نشده است، زيرا خودش خريدار سلامت و درمان از سازمان بيمه سلامت است صندوق نيروهاي مسلح هم كه تجميع‌شان نيازمند اذن مقام معظم رهبري است. تنها صندوق بيمه‌يي بزرگي كه باقي مي‌ماند سازمان تامين اجتماعي كشور است.

اگر بخواهيم روي مقطع زماني خاصي انگشت بگذاريم و بگوييم مشكلات در سازمان تامين اجتماعي از آنجا آغاز شد، به نظر شما به چه نتيجه‌يي خواهيم رسيد؟

از دولت نهم، يكي از معضلاتي كه در مباحث قانوني به وجود آمد، تكيه بر مواردي است كه قانون به دولت «اجازه» انجام كار خاصي را داده است. در واقع، قانون صريح نبوده و امر را به اختيار دولت گذاشته و دولت مي‌تواند اجرا كند و مي‌تواند اجرا نكند. مثلاً در ماده 38 قانون برنامه چهارم توسعه آمده كه دولت «مي‌تواند» بيمه‌ها را تجميع كند، دقت كنيد كه اينجا هيچ الزامي روي دوش دولت گذاشته نشده.

در دولت آقاي احمدي‌نژاد، سازمان بيمه سلامت مطابق قانون شكل گرفت. نكته‌يي كه وجود دارد اين است كه قانون براي همه اين موارد به دولت «اجازه» داده و در واقع او را ملزم به اجرا نكرده است.

باوجود اين اجازه‌يي كه در برنامه پنجم توسعه داده شده بود، هيچ توجه يا فعاليتي براي تجميع بيمه‌ها، حداقل در حوزه تامين اجتماعي ديده نشد. وقتي دولت آقاي روحاني بر سر كار آمده بود وضعيت درمان و سلامت بسامان نبود. اين را در كنار اين واقعيت بگذاريد كه بسياري از اقتصاددانان معتقدند كه تاثير تورم در بخش‌هاي مختلف يكسان نيست بلكه اثر تورم در بخش سلامت 2.5 برابر ديگر حوزه‌هاست، يعني مثلاً اگر ما 20‌درصد تورم داشته باشيم، ‌تورم در بخش درمان حدود 50‌درصد خواهد بود. بنابراين در وضعيتي كه آقاي روحاني مسووليت را پذيرفتند بيش از 75-70‌درصد هزينه‌هاي درمان بر دوش مردم بود.

از طرف ديگر، گزارش‌هايي هست كه نشان مي‌دهد در ايران، هزينه‌هاي كمرشكن درمان سالانه بيش از 7‌درصد از افراد جامعه را به طبقات پايين‌تر جامعه مي‌كشاند. با در نظر گرفتن همه اين موارد، بايد بگوييم دولت در تشخيص صورت مساله خوب وارد شده اما براي آنكه بتواند رضايتمندي ايجاد كند و بار 75‌درصدي را از روي دوش مردم بردارد، دست به اقدامات غير كارشناسي زد.

نكته‌يي كه هست و محل انتقاد بسياري هم بوده اين است كه تا به امروز، فقط پزشكان از اجراي طرح تحول سلامت منتفع شده‌اند، فكر مي‌كنيد چرا در اجراي طرح فقط منافع يك گروه در نظر گرفته شده بود؟

وزارت بهداشت تلقي‌اش اين بود كه با مكانيسم قيمتي مي‌تواند كارآمدي و بهره‌وري را در حوزه بهداشت و درمان بالا ببرد و به قول وزير بهداشت و درمان، بيمارستان‌ها را اقتصادي اداره كند. اما در نهايت آنچه اتفاق افتاد اين بود كه ‌حقوق و مزاياي پزشكان و كادرهاي درمان به‌شدت افزايش پيدا كرد وتا حد بالايي بيمارستان‌ها اقتصادي شده‌اند اما‌، با اين تك سببي نگاه كردن وزارت بهداشت، طرح تحول سلامت، با افزايش 2 تا 300 برابري تعرفه‌ها كليد خورد. شوراي عالي سلامت، عنوان نخستين پايگاه كارشناسي براي آغاز طرح بود. اين شورا 9 عضو دارد كه فقط يك عضو آن وزير بهداشت است. اعضاي ديگر از سازمان تامين اجتماعي، نماينده بيمه‌ها و دو نفر از نمايندگان مجلس هستند و رياست اين شورا هم با وزير تعاون، رفاه، كار و امور اجتماعي است.

سوال اين است كه چرا وقتي چند برابر شدن تعرفه‌ها توسط وزارت بهداشت مطرح شد، آيا وزارت رفاه در مورد پيامدهاي اين اقدام كار كارشناسانه كرده بود؟ سازمان‌هاي بيمه‌يي آيا برآوردي از افزايش تعهدات بيمه‌يي داشتند؟ اين محل مناقشه است و به نظر من به دليل ضعف بنيادهاي كارشناسي بود كه مشكل ناپايداري منابع مالي رخ داد.

از طرف ديگر، سازمان تامين اجتماعي خودش دومين توليد‌كننده بزرگ درمان است و سازمان بيمه سلامت هم بزرگ‌ترين خريدار سلامت است. اگر اين نكته را هم مدنظر داشته باشيم كه اكثر تصميم‌گيران اين نهادها، خودشان پزشك‌اند و شايد از منظر پزشكي به قضيه نگاه كرده‌اند مي‌توانيم نحوه نگرش وزارت بهداشت را هم بهتر درك كنيم كه چرا ابتدا تعرفه‌هاي پزشكي افزايش پيدا كردند. در واقع اين نهادها نيز هم نظر با وزارت بهداشت، اعتقادشان اين بود كه افزايش تعرفه‌هاي به افزايش كارايي مي‌انجامد.

 نتيجه اين شد كه وقتي بار 70‌درصدي تعهدات بيمه‌شدگان روي دوش دولت افتاد؛ نخستين فشار مالي به صندوق‌هاي بيمه‌يي وارد آمد. طرح تحول سلامت نيازي ضروري براي كشور بود، اما در اين ميان ملاحظات ديگري هم كه به همان ميزان اهميت داشتند مورد غفلت واقع شدند، الزاماتي مثل سيستم ارجاع و پزشك خانواده. به راهنماهاي باليني، سيستم‌هاي نظارتي وكنترل هزينه و امثال اينها.

نكته ديگري كه بايد مورد عنايت قرار بگيرد اين است كه تفاوت فاحشي بين منابع سازمان تامين اجتماعي، سازمان بيمه سلامت و سازمان بيمه نيروهاي مسلح وجود دارد.

سازمان بيمه سلامت دو منبع اصلي براي تامين هزينه‌هايش دارد. يكي حق بيمه‌هايي است كه افراد و سازمان‌ها مي‌پردازند و ديگري هم رديف‌هاي بودجه‌يي است كه دولت براي اين سازمان در نظر مي‌گيرد و غير از اين دو منبع اين سازمان منبع ديگري ندارد. طبق سنت سنواتي، سازمان بيمه سلامت هر وقت با مشكل منابع رو به رو بوده، توسط سازمان مديريت و برنامه‌ريزي تامين اعتبار شده است.

اما بايد پرسيد كه چرا رييس سازمان تامين اجتماعي در جلسات مختلف بررسي منابع و چالش‌هاي پيش روي اين طرح اعلام فرموده‌اند كه مي‌تواند براي طرح تحول سلامت تامين اعتبار كند و مشكلي وجود ندارد. اين در حالي است كه اسناد رسمي سازمان تامين اجتماعي نشان مي‌دهد كه از سال اجراي طرح تحول سلامت تا سال جاري، چيزي ‌بين 6000 تا 6500 ميليارد تومان بار مالي اضافي روي دوش اين سازمان بوده است. كارشناسان و دلسوزان هشدار داده بودند كه اين اتفاق مي‌افتد و شاهد بوديد كه وزير بهداشت و معاون او اعلام كردند كه بيش از 7-6 ماه است سازمان‌هاي بيمه‌يي، يعني تامين اجتماعي و سازمان بيمه سلامت به تعهداتشان عمل نكرده‌اند. اين قضيه تا آنجا رسيد كه در حضور معاون اول رييس‌جمهور، سازمان تامين اجتماعي تعهد داد كه وام بگيرد و سازمان مديريت و برنامه‌ريزي هم تعهد كرد 300ميليارد تومان به آنها بدهد تا بتوانند تعهداتشان را پس بدهند. گفته مي‌شود كه 1000ميليارد تومان از اين تعهدات به تدريج در حال پرداخت است، اما همچنان 7-6‌هزار ميليارد تومان ديگر باقي مانده است. اين چالش‌هاي منابع، منجر به اين شده كه وزارت بهداشت و درمان از پنجره مسائل مالي به صندوق‌هاي مالي نگاه كند و بحث تجميع بيمه‌ها را هم به عنوان گام اول آغاز كرده‌اند و گام دوم هم اين است كه پس از تجميع بيمه‌ها و انتقال آن به وزارت بهداشت، درمان وآموزش پزشكي منابع مالي طرح تحول سلامت راحت‌تر در اختيار قرار مي‌گيرد، اما غافل از اينكه به علت بحران‌هاي ركودي كه در كشور وجود دارد و بدهي‌هاي مالي اين بيمه‌ها و حتي با وجود دوستي‌هاي ديرينه‌يي كه بين رييس سازمان تامين اجتماعي و وزير بهداشت وجود دارد، در واقع سازمان تامين اجتماعي منبعي ندارد كه اين منبع بخواهد در اختيار وزارت بهداشت قرار بگيرد يا نگيرد.

مشكلي كه به آن اشاره مي‌كنيد در بخش درمان سازمان تامين اجتماعي پيش آمده يا يك مشكل كلي است؟ اين را اگر كنار اين باور عمومي بگذاريم كه سازمان تامين اجتماعي نهاد بسيار ثروتمندي است و صحبت‌هاي تند وزير بهداشت را هم درنظر بگيريم كه گفته بود اگر سازمان تامين اجتماعي به وظايف خودش در طول سي و چند سال گذشته عمل مي‌كرد امروز اين حجم از مشكلات در بخش درمان وجود نداشت، به نظر مي‌رسد كه مشكل در بخش وظايف درماني سازمان تامين اجتماعي جدي باشد.

بله، اما اجازه بدهيد ابتدا من يك نكته ديگر را هم اضافه كنم. فكر مي‌كنم ضعف‌هاي كارشناسي و احساسي برخورد كردن وزارتخانه تعاون، كار ورفاه اجتماعي در درجه اول در اجراي طرح تحول سلامت بود باعث شد كه با يك فراخوان، بالغ بر 10 ميليون نفر تحت پوشش خدمات درماني كامل، ‌اعم از بستري و سرپايي قرار بگيرند. حتي در ابتدا تخمين مي‌زدند كه سرانه اجراي اين طرح حدود 16‌هزار تومان به ازاي هر فرد خواهد بود، اما الان مي‌گويند كه اين رقم حدود 32‌هزار تومان، يعني 2برابر است.

اين يعني بدون يك چشم‌انداز روشن و بدون ديدن پيامدهاي مالي طرح را شروع كرده‌اند و به همين دليل است كه طرح تحول سلامت امروز در نقطه مخاطره‌آميزي قرار گرفته است. در مورد سوال شما هم مي‌توانم بگويم اينكه مي‌گويند سازمان تامين اجتماعي بسيار ثروتمند است و هميشه حساب‌هاي پر پول دارد و اينكه مي‌گويند بزرگ‌ترين شركت سرمايه‌گذاري در كشور را در اختيار دارد را بايد با دقت بيشتري نگريست. سازمان تامين اجتماعي در سال 1394، ‌بالغ بر 59‌هزار ميليارد توماني منابع درآمدي داشته، اما در مقابل اين درآمد‌هاي عظيم، تعهدات گسترده‌يي مثل درمان، بازنشستگي و از كارافتادگي و غيره هم داشته است. بخشي از استنباط جامعه از ثروت اين سازمان به رفتارهاي مديران اين دستگاه برمي‌گردد.

برخي از اين رفتارها مي‌تواند در ذهن مردم و حتي در باور نظام‌هاي تصميم‌گيري اين را ايجاد كند كه اگر صندوق‌ها با كسري منابع رو‌به‌رو مي‌شوند، ‌برخي از اين هزينه‌هاي فرعي كه در مواردي حتي با وظايف و اهداف اين صندوق‌هاي بيمه‌يي هم همخواني ندارد، ‌چه دليلي مي‌تواند داشته باشد؟ من مي‌توانم به آماري اشاره كنم تا تصويري از سازمان تامين اجتماعي براي شما ترسيم كرده باشم. مطابق صورت حساب‌هاي سال منتهي به 1393، هزينه‌هاي سازمان تامين اجتماعي 12‌درصد از منابع آن پيشي گرفته است. اين به آن معني است كه صندوق بيمه‌يي تامين اجتماعي براي ادامه كار، يا اموال و دارايي‌هايش را فروخته يا از بانك‌ها استقراض كرده است.

يكي ديگر از شاخص‌هايي كه نشان مي‌دهد سازمان تامين اجتماعي از نظر مالي در چه وضعيتي قرار گرفته است، نسبت پشتيباني است. معني اين نسبت اين است كه چه تعداد بيمه شده حق بيمه پرداخت مي‌كنند و چه تعداد افراد مستمري دريافت مي‌كنند، به عبارت ديگر، نسبت افراد شاغل به افراد مستمري‌بگير. تجربيات سازمان بين‌المللي كار نشان مي‌دهد كه اگر اين نسبت در صندوقي از 5.5 پايين‌تر برود به معني اعلام ورشكستگي آن صندوق بيمه‌يي است.

حال، اگر ما بدون كمك‌هاي دولت كه بالغ بر 100‌هزارميليارد تومان تا آخر امسال بالغ مي‌شود، به منابع و مخارج سازمان تامين اجتماعي نگاه كنيم مي‌بينيم كه اين نسبت به 5 مي‌رسد و اين يعني اينكه سازمان تامين اجتماعي به لحاظ مالي در وضعيت مناسبي قرار ندارد و به همين دليل است كه قادر نبوده سهم درمان خودش را به مراكز درماني به موقع پرداخت كند.

آنچه كه هم وزير بهداشت در انجمن اسلامي جامعه پزشكي مطرح كرده بود باز به نظر من نوعي بخشي نگري به اين موضوع است. سازمان تامين اجتماعي بيش از 2.7 ميليون نفر مستمري بگير و بازنشسته دارد و با در نظر گرفتن اينكه دست‌كم 70‌درصد اينها حداقل بگير هستند، يعني حداقل حقوق مصوب دولتي را در يافت مي‌كنند و اگر يك روز دريافت حقوق اينها از موعد مقرر ديرتر بشود، مي‌توانيم نتيجه بگيريم كه اين افراد دچار بحران معيشت مي‌شوند. نمونه بارز اين مساله، صندوق فولاد است كه در يك مورد تاخير در پرداخت مستمري، تاخيري چند روزه و حداكثر يك ماهه، علاوه بر واكنش نمايندگان مجلس، در مراكزي كه اين صندوق‌ها فعال بوده‌اند، مثل اصفهان، بازنشسته‌ها آمدند و خيابان‌ها را بستند. بنابراين، اولويت اول سازمان تامين اجتماعي پرداخت مستمري‌هايي است كه بايد بپردازد. وقتي كه به اذعان خود سازمان تامين اجتماعي، 40 ميليون نفر مستمري بگير تحت پوشش اين سازمان باشند، نارضايتي در اين سطح مي‌تواند حوزه امنيت ملي را هم در خطر قرار بدهد. بنابراين اينكه وزير بهداشت با تمام دلسوزي‌هايي كه دارد درخواست كند كه سهم درمان فوراً پرداخت بشود، با وضعيت اين سازمان در تناقض است. در واقع درخواست وزارت بهداشت، مي‌تواند منجر به مسائل جدي‌تر بشود.

آقاي ايزدخواه! سوالي كه اينجا پيش مي‌آيد اين است كه خودِ فرآيند تجميع بيمه‌ها چه تغييري در وضعيت بيمه‌ها مي‌تواند ايجاد كند و چه فايده‌يي براي وزارت بهداشت به دنبال خواهد داشت؟

ببينيد، ما يك تجربه در مورد حوزه درمان در سازمان تامين اجتماعي داريم. وقتي اين سازمان شكل گرفت، يك پكيج تعهدات بلندمدت يعني بازنشستگي و از كار افتادگي، يك پكيج تعهدات كوتاه‌مدت يعني درمان، غرامت دستمزد و يك بخش پولي و بانكي، يعني بانك رفاه را در برنامه داشت. يعني تامين اجتماعي با اين سه ضلع بازنشستگي، درمان و بانك شكل گرفت. وقتي وزارت رفاه اجتماعي قبل از انقلاب تاسيس شد، ‌تمام بخش‌هاي درماني دستگاه‌ها در كشور به اين وزارتخانه جديد منتقل شد. عملكرد اين وزارتخانه البته ناموفق بود و مجدداً وزارت بهداري و بهزيستي شكل گرفت كه بخش درمان سازمان تامين اجتماعي زيرنظر اين وزارت تازه تاسيس رفت. اين يك سوم حق بيمه‌يي كه مربوط به درمان است را هم سازمان تامين اجتماعي به وزارت بهداري و بهزيستي مي‌داده است.

 سازمان تامين اجتماعي به دليل منابعي كه در اختيار داشته، همواره مورد توجه دو وزارتخانه بوده، يكي وزارت كار و امور اجتماعي كه سال‌ها سازمان تامين اجتماعي زيرنظر آن اداره مي‌شد و ديگري هم وزارت بهداشت. وزارت كار وقت البته بابت قيموميت و سرپرستي بر سازمان تامين اجتماعي، ‌2‌درصد از درآمد‌هاي اين سازمان را دريافت مي‌كرد.

در سال 67 از وزير وقت وزارت بهداري و بهزيستي، آقاي دكتر مرندي در مجلس طرح سوال مي‌شود كه شما بابت اين يك سومي كه بابت درمان كارگران دريافت مي‌كنيد صورتحساب يك سال را ارائه بدهيد. در آن مقطع وزارت بهداشت نتوانست اين صورتحساب را ارائه كند. نتيجه هم آن شد كه اين پول هنگفتي كه وزارت بهداست، درمان و آموزش پزشكي مي‌گرفت و در مقابل آن رضايتمندي وجود نداشت، باعث تصويب قانوني در سال 68 شد كه البته وزارت بهداشت هم نارضايتي‌اش از تصويب آن را پنهان نمي‌كرد.

خروجي قانون جديد كه موسوم به قانون الزام بود، اين بود كه درمان، ‌هم به روش مستقيم و هم به روش غير مستقيم باز زيرنظر سازمان تامين اجتماعي برگردد و سازمان تامين اجتماعي با شكل‌گيري معاونت درمان مطابق قانون الزام، ‌بسترهاي لازم را براي ارائه درمان در دو روش مستقيم، ‌يعني بيمارستان‌ها و درمانگاه‌هاي ملكي و غير مستقيم، توسط بيمارستان‌هاي دولتي و خصوصي، بيمارستان‌هاي دانشگاه‌ها و 50‌هزار مركز پزشكي، كلينيكي و پاراكلينيكي

انجام دهد.

نكته‌يي كه محل سوال است اين بود كه سازمان تامين اجتماعي تا چه زمان و در چه سطح و پايه‌يي بايد خودش توليد‌كننده درمان باشد؟ از سال 1368 تا سال 1376، نهضت بيمارستان‌سازي در سازمان تامين اجتماعي شكل گرفت كه بخشي از آن تحميل دولت‌ها به تامين اجتماعي براي احداث بيمارستان در شهرهايي بود كه حتي بيمه شده به تعداد كافي هم نداشتند. در سال76 كه دولت اصلاحات بر سر كار آمد و دكتر ستاري‌فر مديرعامل سازمان تامين اجتماعي شد ‌بررسي نهادي و اساسي در بخش درمان سازمان تامين اجتماعي صورت گرفت.

مصوبات اين جلسه‌ها در اسناد سازمان تامين اجتماعي وجود دارد. بر اساس نيازها و آمايش سرزميني بازنگري در مقررات و مصوبه‌هاي سازمان صورت گرفت و قلمرو گسترش درمان مستقيم تا آنجا كه انحصار وزارت بهداشت و نهاد‌هاي ديگر شكسته شود بر عهده تامين اجتماعي گذاشته شد.