ناهماهنگی بیمه‌های تکمیلی در اجرای گام سوم طرح تحول سلامت
رییس کل سازمان نظام پزشکی با بیان اینکه گزارشی از عملکرد بیمه‌های تکمیلی در اجرای گام سوم طرح تحول نظام سلامت طی هفته آینده اعلام می‌شود، گفت: در عمل هماهنگی با بیمه‌های تکمیلی را شاهد نیستیم.
خبر اقتصادی - دکتر علیرضا زالی در حاشیه سومین کنگره خودمراقبتی و آموزش بیمار در جمع خبرنگاران با بیان اینکه یکی از مباحث مهم که باعث توفیق جامعه پزشکی می‌شود، بحث مشارکت فعال و تشریک مساعی خود بیمار در فرآیند درمان است، گفت: یکی از مباحث مهم در طب نوین این است که ما به گونه‌ای از دو مولفه توانمندسای بیماران و تشریک مساعی دادن بیماران استفاده کنیم. شاید تا 10 سال گذشته در کشورهای در حال توسعه به بحث مشارکت دادن بیماران در فرایند درمان توجه ویژه‌ای نمی‌شد، اما امروزه موضوعی که فصل مشترک اکثر کتب پزشکی است، بحث آموزش به بیماران و ترغیب بیماران برای مشارکت در فرآیند درمان است.
وی در همین رابطه ادامه داد: بنابراین باید بیش از گذشته به بیماران بها دهیم. امروزه ثابت شده که هرچه وقت بیشتری را برای آموزش به بیماران قرار دهیم، میزان بهره‌وری بیماران و تاثیر درمان پزشک بیشتر خواهد بود که این باعث رقابت پزشکان نیز می‌شود و در وضع حرفه‌ای پزشکان نیز موثر است و مراجعان بیشتری خواهند داشت.
ابراز نارضایتی از نگاه انقباضی به اقتصاد سلامت به مبحث ویزیت
رییس سازمان نظام پزشکی کشور گفت: یکی از نکاتی که سازمان نظام پزشکی بر آن تاکید دارد بحث تغییر در روش‌شناسی ویزیت در کشور است. ما 9 گونه ویزیت داریم. بخشی از ویزیت‌هایی که در حوزه سلامت قابل تعریف هستند، ویزیت‌هایی هستند که بخش عمده آنها آموزش چهره به چهره به بیماران است که متاسفانه در فرایند تعرفه‌گذاری و در فرآیند اقتصاد سلامت به بحث ویزیت کمتر توجه شده و به این موضوع به صورت انقباضی نگاه شده است. در صورتی که باید در حوزه تعرفه‌گذاری ویزیت بازنگری شود. به گونه‌ای که هم از نظر زمانی و هم از نظر پیچیدگی ویزیت‌ها مورد توجه قرار گیرد.
زالی افزود: اگر در کشورهای توسعه یافته به پزشکی مراجعه شود، اگر خدمات از نوع مشاوره‌ای باشد، نوع ویزیت و درآمد پزشک کاملا متفاوت است. بنابراین بحث ما این است که روش ویزیت را در کشور تغییر دهیم. امروزه اگر بیماری به پزشک مراجعه می‌کند و یک ویزیت و جامع برای او انجام شود، باعث می‌شود که بیمار دوباره به پزشک مراجعه کند؛ در غیراینصورت بیمار به پزشک اعتماد نمی‌کند و پزشک دیگری مراجعه می‌کند. مطالعه ما نشان می‌دهد که به طور متوسط یک بیمار 7 تا 8 بار پزشک خود را تغییر داده و هزینه بیشتری پرداخت کرده است. بنابراین ویزیت پزشک باید جامع باشد و اطلاعات کامل به بیمار بدهد و در این زمینه هزینه‌ها را بیمه‌ها باید بپردازند.
رییس سازمان نظام پزشکی کشور با اشاره به نقش بیمه‌ها در پرداخت ویزیت، گفت: در همه جای دنیا بخش زیادی از هزینه‌های ویزیت بیماران را بیمه‌ها می‌پردازند و مردم نباید این هزینه را خودشان بپردازند. خدمات ویزیت که به صورت مشاوره‌ای، ترویجی، آموزشی و توانمندسازی متجلی می‌شود متاسفانه در سال‌های گذشته به هیچ وجه روش‌شناسی ویزیت توجه نکردیم. به طور مثال اگر یک بسته خدمات آموزشی را پزشکی ارائه می‌دهد، بیمه باید ویزیت آن را بپردازد که این اتفاق نمی‌افتد و پرداخت بیمه برای ویزیت براساس نسخ است و اگر آموزشی در قالب ویزیت صورت گیرد، بیمه آن را نمی‌پردازد. این باید مشخص شود و این موضوع از نظر اقتصادی به نفع بیمه‌هاست زیرا مقدار کمتری برای درمان هزینه می‌کند.
زالی در پاسخ به اینکه آیا دریافت ویزیت مجدد برای مشاهده جواب آزمایش، رادیولوژی و ... از سوی پزشک قانونی است یا خیر؟ گفت: نظر وزارت بهداشت در این مورد متفاوت با آن چیزی است که در رسانه‌ها اعلام شده است. اگر یک بیمار به پزشکی برای بار دوم مراجعه کند و پزشک بر مبنای تصویربرداری و یا آزمایش نسخه بنویسد و برنامه درمانی برای بیمار طراحی کرده و براساس ویزیت دوم راه اصلی درمان را روشن کند، در اینجا ویزیت مجدد باید پرداخت شود و منع قانونی ندارد. اما اگر صرفا بیمار به منشی پزشک مراجعه کند و آزمایش را نشان دهد، در اینجا نباید ویزیت مجدد داده شود.
وی در همین مورد ادامه داد: ممکن است بیماری برای بار دوم به پزشک مراجعه کند و به تشخیص جدیدی براساس آزمایش‌هایش برسد. در این زمان دریافت ویزیت منعی ندارد. قدر مسلم این است که براساس معاینه، پزشک به یک قضاوت بالینی برسد که ممکن است در همان مراجعه اول این تشخیص صورت بگیرد و گاهی ممکن است بیمار چند بار مراجعه کند و برای تشخیص قطعی نیاز به ارزیابی مجدد داشته باشد. در اینجا اگر طراحی درمانی برای بیمار بر مبنای روش تشخیص جنبی باشد، دریافت ویزیت منع قانونی ندارد.
رییس سازمان نظام پزشکی کشور همچنین افزود: این موضوع در کتاب تعرفه‌گذاری ارزش نسبی خدمات هم دیده شده است و مشکلات ما در این مورد به تقسیم‌بندی ناقص ویزیت برمی‌گردد، چراکه «ویزیت مجدد» قابل تعریف است و معنای ویزیت یعنی اینکه بیمار به پزشک مراجعه کرده و مجددا معاینه و رویت شده و دوباره مورد قضاوت بالینی پزشک قرار گرفته است، اما گاهی بیمار آزمایش قند خون را به پزشک نشان دهد و درصورتی که خود بیمار هم به پزشک مراجعه کند، همراه او می‌تواند این کار را انجام دهد و این مراجعه اصلا ویزیت مجدد تلقی نمی‌شود و نباید دریافتی صورت گیرد.
زالی در تشریح راه‌حل این موضوع گفت: روشی که در ارتباط با ویزیت وجود دارد، روشی غیرعلمی، غیراستاندارد و منسوخ شده است و باید روش ویزیت و تعرفه‌گذاری و نرخ‌گذاری ویزیت مانند کشورهای پیشرفته تغییر کند و بخشی از تجلی درآمدی ویزیتی پزشک باید به بخش آموزش، روش‌های ترویجی و توانمندسازی تعلق گیرد که تمام دنیا نیز به این سمت می‌رود.
وی در ادامه در پاسخ به سوالی در مورد میزان شکایات سامانه 1690 و نحوه برخورد با متخلفان اظهار کرد: خوشبختانه میزان شکایات بسیار قلیل بوده و بخشی از شکایات از نوع غیرتعرفه‌ای بوده و برخی از شکایات تعرفه‌ای نیز از جنس غیردفتری بوده است و در بسیاری از تماس‌ها، موضوع شکایت متفاوت بوده است. تعداد شکایات تعرفه‌ای در کل استان‌ها بسیار کم بوده و در بسیاری از استان‌ها یا پرونده‌ای تشکیل نشده و یا اگر تشکیل شده، یک یا دو مورد بیشتر نبوده است و جامعه پزشکی این بار هم در کنار مردم و همراه با مردم بود.
رییس سازمان نظام پزشکی کشور در مورد نحوه برخورد با متخلفان ادامه داد: قطعا اگر تخلفی بوده، پرونده مسیر قانونی خود را طی کرده، اما پیش‌بینی ما مبنی بر کم بودن تخلفات درست بود و آمار هم حاکی از آن است که تعداد موارد تخلف واقعا اندک بوده و در حوزه میدانی هم ثابت شده تعداد تخلفات بسیار کم بوده و در برخی استان‌ها که ما نگران بودیم تخلفات زیاد باشد، اما خوشبختانه بسیار کم و در حد یک یا دو مورد بوده است.
زالی در ادامه با اشاره به نقش بیمه‌های تکمیلی در گام سوم طرح تحول نظام سلامت گفت: موضوع اجرای طرح تحول دو بخش است؛ یک بخش آن جامعه پزشکی بود که جامعه پزشکی متعهدانه پیگیری خود را انجام داده و علی‌رغم اینکه ما برای مطلوب‌سازی تعرفه‌ها سه سال زمان نیاز داریم و آنچه که در حال حاضر به عنوان تعرفه‌های مطلوب به جامعه پزشکی اعلام شده تعرفه‌های واقعی و قطعی نیست، اما جامعه پزشکی همراهی لازم را انجام داد.
رییس سازمان نظام پزشکی کشور با بیان اینکه بخش دوم طرح، بیمه‌ها هستند، گفت: در بخش دوم، هم بیمه‌های پایه و هم بیمه‌های تکمیلی قرار دارند و از آنجایی که بخش خصوصی عمدتا در حوزه بیمه‌های تکمیلی است، القاعده یک بخش از موفقیت این طرح همکاری پزشکان و بخش دیگر آن همراهی سازمان‌های بیمه‌گر است.
زالی ادامه داد: با توجه به اینکه در اواخر سال 93 واقعی شدن تعرفه‌ها را داشتیم، در صورتی که باید در اول سال اقدام می‌شد و باز هم جامعه پزشکی حدود 9 ماه با تعرفه‌های سال گذشته سپری کردند و هنوز شیرینی تعرفه‌های واقعی را بسیاری از پزشکان نچشیده‌اند، زیرا عمده پرداخت‌ها چه در بخش خصوصی و چه در بخش دولتی، پرداخت‌های سال گذشته است و هنوز تغییری در درآمد پزشکان صورت نگرفته است.
رییس سازمان نظام پزشکی کشور در مورد نقش بیمه‌های تکمیلی ادامه داد: ابهامات زیادی برای بیمارستان‌های خصوصی وجود دارد، زیرا قراردادهای واقعی و عملیاتی با بیمه‌های تکمیلی شکل نگرفته و اسناد بسیاری بین بیمارستان‌های خصوصی و بیمه‌های تکمیلی وجود دارد که توافقات صورت نگرفت. در استان‌ها نیز در بسیاری از موارد هنوز توافقات با بیمه‌های تکمیلی شکل نگرفته و در بسیاری از موارد هم توافقات بیمه‌های تکمیلی با توافقات مورد نظر بیمارستان‌های خصوصی هماهنگی نداشته، زیرا بیش از 70 درصد از مراجعان بخش خصوصی عمدتا از بیمه‌های تکمیلی بهره‌مندند و این میزان در برخی از استان‌ها حتی تا 90 درصد است.
زالی افزود: اگر همراهی و همکاری دقیق، قطعی و به هنگام بیمارستان خصوصی با بیمه‌های تکمیلی صورت نگیرد، این طرح دچار مشکل جدی خواهد شد. زیرا پرداختی‌ها از جیب مردم متفاوت خواهد شد. البته ما نظارت‌های میدانی را در این زمینه در برخی از استان‌ها داشته‌ایم تا احتمالا در هفته آینده در جلسه‌ای گزارش تحلیلی و همکاری و مشارکت بیمه‌های پایه و تکمیلی در این زمینه را اعلام خواهیم کرد که به وزارت بهداشت تحویل داده می‌شود.
رییس سازمان نظام پزشکی کشور در همین مورد تصریح کرد: عملا مفاد جدید تعرفه‌ها در اول مهرماه 93 اعمال شد و در برخی از استان‌ها به دلیل عدم آمادگی بیمه‌های تکمیلی در استان‌ها باید تا اول آبان‌ماه 93 این موضوع عملیاتی می‌شد، در حالی که در برخی از استان‌ها یا قراردادها بسته نشدند و یا عملیاتی نشده‌اند و ابهامات بسیاری در این مورد وجود دارد که زیان‌های بسیاری را ایجاد می‌کند و در عمل ما هماهنگی با بیمه‌ها را شاهد نیستیم.
