راهکارهای شش گانه برای کاهش تقلب و تخلف در صنعت بیمه

خبر اقتصادی:به گزارش سایت تحلیلی- خبری آیین و به نقل از ایسنا، علی صلاحی نژاد، عضو انجمن حرفه‌ای صنعت بیمه و بهروز آرمان مهر، کارشناس بیمه در مقاله‌ای به موضوع مهم تقلب و تخلف در صنعت بیمه پرداخته‌اند که متن کامل آن در اختیار خبرگزاری ایسنا قرار گرفته است.

این مقاله که در دو بخش منتشر خواهد شد، به بررسی ماهیت تقلب و ابداع روشهای جدید کلاهبرداری از شرکت‌های بیمه و در مقابل نقش نهادهای مسوول از جمله خود شرکت های بیمه و نهادهای نظارتی همچون بیمه مرکزی پرداخته است.

بخش اول به شرح زیر است:

ماهیت پویای تقلب و ابداع روش‌های جدید کلاهبرداری و تقلب و عدم توانایی شرکت‌های بیمه برای پیشگیری و کشف آن ممکن است در آینده شرکت‌های بیمه را به پرتگاه ورشکستگی سوق دهد.

یکی از مهم‌ترین فعالیت شرکت‌های بیمه بررسی پرونده خسارت و پرداخت خسارت به زیان دیدگان است. در تشکیل پرونده و بررسی خسارت‌های بیمه‌ای، افراد و نهادهای مختلفی درگیر می‌باشند که نحوه عملکرد ودقت آن‌ها در ثبت وقایع و گزارش‌های صادره از آن‌ها می‌تواند در فرآیند بررسی خسارت‌های بیمه‌ای موثر باشد.

به طور کلی مهم‌ترین مواردی که روند رسیدگی به پرونده‌های خسارت بیمه و کشف تقلب و کلاهبرداری‌های بیمه‌ای را با مشکل مواجه می‌کند عبارتند از:

1. وجود محدودیت‌هایی اساسی در روند رسیدگی به پرونده خسارت‌های جعلی، که فرآیند کشف آنها را با چالش جدی مواجه می‌کند.

2. عدم ایفای نقشِ مناسبِ نهادهای درگیر در پرونده خسارت.

3. عدم وجود مکانیسمی مشخص در شرکت‌های بیمه برای کشف تقلب و تخلف.

برخی از مهم‌ترین محدودیت‌های کشف تقلب و کلاهبرداری‌های بیمه‌ای و بخصوص در رشته اتومبیل که سهم زیادی از پورتفوی شرکت‌ها را تشکیل می‌دهد عبارتند از:

• نحوه‌ی عملکرد شوراهای حل اختلاف در مورد ترسیم کروکی فرضی بر اساس اظهارات افراد ذینفع (بعد از وقوع حادثه و بهم خوردن صحنه تصادف) توسط کارشناسان رسمی دادگستری (بدون تحقیق و تفحص)؛

• عدم پذیرش نماینده شرکت بیمه ذینفع در دادگاه‌های ذی‌ربط؛

• عدم تطبیق احکام صادره از سوی دادگاه‌ها با مفاد قانون مجازات اسلامی (دیات)؛

• برخی برآوردهای غیردقیق از میزان صدمات جسمی وارده به مصدوم یا مصدومین رانندگی ‌(عدم تطابق با قانون مجازات اسلامی)؛

• عدم احزار هویت و نیز عدم معاینه مصدومین توسط نهاد ذی ربط و استناد صرف به مدارک پزشکی ارائه شده؛

• در برخی موارد اقدام به ترسیم کروکی نادرست با نظر طرفین؛

• عدم درج دقیق نحوه استقرار سرنشینان خودروی بارکش در گزارشات مقامات انتظامی؛

• عدم وجود بانک اطلاعاتی مشخص و به روز، از متقلبان و کلاهبرداران بیمه‌ای؛

• ضعف سیستم‌های کنترلی مبتنی بر فناوری اطلاعات؛

• نحوه‌ی تنظیم گزارشات نهادهای درگیر و عدم بیان واقعیت‌های حادثه و افراد درگیر در آن، به طور عمدی یا غیرعمدی؛

• عدم پاسخگویی یا پاسخگویی با تاخیر ارگان‌های ذی‌ربط به استعلامات شرکت‌های بیمه‌ای؛

• نبود دستورالعمل و آیین‌نامه مشخص برای پیشگیری و کشف تقلبات و کلاهبرداری‌های بیمه‌ای؛

• نگاه جامعه به شرکت‌های بیمه‌ای به عنوان نهادهای حمایتی.

وجود این محدودیت‌ها باعث شده است که در بسیاری از موارد، شرکت‌های بیمه‌ای نتوانند موارد تقلب و کلاهبرداری را کشف کنند و در بسیاری از موارد نیز، علی‌رغم کشف تقلب در پرونده و ارائه مستندات و شواهد لازم، این مدارک و مستندات مورد قبول واقع نمی‌شود و علی‌رغم وجود جعل، تحریف و تقلب در پرونده بیمه، خسارت‌های جعلی به افراد پرداخت می‌دهد.

پیرو همین امر و در راستای انجام اقدامات عملی در پیشگیری و کشف تقلب، به نقش نهادهای مرتبط با امر بررسی و پرداخت خسارت می‌پردازیم.

نهادهای مختلفی در امر بررسی و تسویه خسارت‌های بیمه‌ای نقش دارند. برخی از این نهادها به عنوان متولی بررسی و پرداخت خسارت، برخی به عنوان نهادهای واسطِ درگیر در این کار و تعدادی نیز به عنوان نهاد ناظر در این کار ایفای نقش می‌کنند. هر یک از این نهادها نیز به تنهایی می‌توانند موجب بررسی و کارشناسی اشتباه خسارت و سوء استفاده احتمالی تعداد اندکی از بیمه‌گذاران فرصت طلب شوند. در همین راستا، و برای اینکه شرکت‌های بیمه‌ای بتوانند به خوبی نقش حمایتی خود از جامعه و فعالیت‌های اقتصادی ایفا کنند لازم است هر یک از نهادهای ذکر شده به نقش و اهمیت خود و گزارشات واصله از آن‌ها مطلع باشند و سعی نمایند جهت تدوین هر چه درست‌تر گزارشات ارائه شده تمام تلاش خود را به کار گیرند.

1. وظایف و نقش شرکت‌های بیمه

شرکت‌های بیمه‌ به عنوان متولی ارائه خدمات بیمه‌ای و پرداخت خسارت، نقش بسزایی، در پیشگیری و کشف تقلبات دارند. شرکت‌های بیمه‌ای باید با ایجاد فرآیندهای پایدار در ارزیابی و کارشناسی خسارت‌های بیمه‌ای تمام تلاش خود را به کار گیرد تا بتواند انحراف‌های معنی‌دار در مدارک و مستندات ارائه شده در پرونده را شناسایی، و موارد مشکوک را برای بررسی و پیگیری‌های ویژه ارسال کند.

استراتژی که شرکت‌های بیمه در مقابله با تخلفات و تقلبات دارند بسیار حائز اهمیت است. برخی از شرکت‌ها ممکن است پرداخت خسارت‌های جعلی به بیمه‌گذاران را به عنوان بخشی از هزینه‌های عملیاتی خود تلقی کنند و اقدام خاصی را در جهت مقابله با آن انجام ندهند. نداشتن استراتژی مشخص برای جلوگیری از تقلبات بیمه‌ای و پرداخت سریع خسارت به بیمه‌گذاران شاید در کوتاه مدت، موجب جلب رضایت مشتریان و افزایش پورتفوی شرکت‌ها گردد اما در بلند مدت عواقب ناگواری را برای صنعت بیمه به همراه دارد.

در طرف دیگر شرکت‌هایی قرار دارند که جلوگیری از تخلفات و تقلبات بیمه‌ای را به عنوان یک استراتژی و فرهنگ سازمانی خود مورد توجه قرار می‌دهند. شرکت‌های که این استراتژی را در پیش می‌گیرند اساساً تقلب را به عنوان یک پدیده ناشایست اجتماعی و فرهنگی تلقی می‌کنند که بر جامعه و صنعت بیمه اثرات مخربی دارد.

این شرکت‌ها با رویکرد پیشگیری، شناسایی و کشف تقلب اقداماتی را در پیش می‌گیرند که دیگر شرکت‌ها می‌توانند با الگوبرداری از آن‌ها فرآیندهای خود را برای جلوگیری از این اقدام ساماندهی نمایند.

در ذیل برخی از راهکارهای عملیاتی برای شرکت‌های بیمه‌ای که به عنوان متولی امر بررسی و پرداخت خسارت، باید برای پیشگیری و کشف تقلبات در پیش گیرند اشاره می‌شود.

1. تشکیل اداره تحقیق ویژه در شرکت‌های بیمه: شرکت‌های بیمه‌ای باید برای مبارزه با کلاهبرداری‌های بیمه‌ای، نسبت به راه‌اندازی این اداره در شرکت، اقدام نمایند. شرکت‌های بیمه‌ای ‌باید با به کارگیری کارشناسان تحقیقِ زبده، اقدام به تشکیل و راه‌اندازی این اداره نمایند. این اداره با بررسی‌ها و تحقیقات میدانی در خصوص پرونده‌هایی که توسط ارزیابان و کارشناسان خسارت، مشکوک به تقلب تشخیص داده شده‌اند، صحت و سقم حادثه و سایر موارد مشکوک به کلاهبرداری را بررسی نموده و مدارک و شواهد لازم برای اقامه دعوا توسط واحدهای حقوقی شرکت‌ها در دادگاه را تهیه نموده تا از پرداخت خسارت‌های جعلی به کلاهبرداران جلوگیری شود.

2.استفاده از کارشناسان ارزیاب خسارت با داشتن اطلاعات و تخصص بیمه‌ای: یکی از مهم‌ترین مراحل فرآیند تسویه خسارت، ارزیابی پرونده توسط کارشناسان خسارت می‌باشد. متاسفانه شرکت‌های بیمه‌ای به علت نداشتن کارشناسان ارزیاب خسارت خبره و با تجربه نمی‌توانند به درستی، تمام موارد مشکوک به تقلب و تخلف را تشخیص دهند. نتیجه اینکه بسیاری از پرونده‌های جعلی خسارت، قابل پرداخت تشخیص داده شده و علاوه بر زیان وارده به شرکت‌های بیمه، کلاهبرداران را برای تشکیل پروندهای جعلی و دریافت خسارت‌های ساختگی ترغیب می‌کند. از این رو استفاده از کارشناسان ارزیاب پرونده خسارت که تخصص بیمه‌ای داشته باشند می‌تواند به خوبی منجر به تشخیص پرونده‌های جعلی شود.

3. لزوم نظارت بر مراکز/شعب پرداخت خسارت برای ثبت دقیق پرونده‌ها: شرکت‌های بیمه‌ای باید با تدوین دستورالعمل‌ها و آیین‌نامه‌های لازم، نظارت کافی خود را بر مراکز/شعب پرداخت خسارت اعمال نمایند تا این مراکز مدارک لازم و مستندات لازم را به درستی دریافت نمایند تا ضمن جلوگیری از ارجاعات متعدد برای تکمیل پرونده، امکان بررسی بهتر پرونده‌های مشکوک نیز فراهم شود.

4.لزوم آموزش‌های لازم برای کارشناسان و ارزیابان خسارت: با توجه به اینکه برخی کارشناسان و ارزیابان خسارت افراد کم تجربه هستند و نیز با توجه به ماهیت پویای تقلب و روش‌های نوین که به مرور زمان ایجاد می‌شود، شرکت‌ها باید آموزش‌های لازم و کارگاه‌های آموزشی مستمر و منسجمی را برای کلیه کارشناسان خسارت برگزار نمایند.

5.لزوم نظارت بر الحاقیه‌های افزایش سرمایه مورد بیمه: برخی از افراد اقدام به صدور الحاقیه‌های افزایش سرمایه برای مورد بیمه می‌نماید و با ایجاد خسارت‌های عمدی و ساختگی برای مورد بیمه، پرونده خسارت تشکیل داده و از بیمه‌گر درخواست جبران زیان می‌کنند. با توجه به اینکه مقداری که مورد بیمه تحت پوشش قرارداده شده است بیشتر از ارزش واقعی مورد بیمه می‌باشد لذا کلاهبردار حتی با کسر فرانشیز، به خسارتی بیشتر از ارزش واقعی مورد بیمه دست می‌یابد. لذا شرکت‌های بیمه‌ای باید با اصلاح فرآیندهای مربوطه و نظارت جدی بر الحاقیه‌های افزایش سرمایه مانع از خرید پوشش‌های اضافی و به ارزش بیشتر از ارزش مورد بیمه، شوند.

6. ایجاد اداره حقوقی با داشتن کارشناسان حقوقی و مسلط به قوانین بیمه‌ای در شرکت‌های بیمه: شرکت‌های بیمه باید اقدام به ایجاد اداره حقوقی با استفاده از کارشناسان حقوقی و مسلط به قوانین بیمه‌ای، نمایند. بسیاری از پرونده‌های خسارتی بیمه برای اقامه دعوا در دادگاه نیازمند کارشناسان حقوقی مسلط به قوانین بیمه‌ای دارند تا بتوانند با استناد به شواهد، مستندات و قوانین بیمه‌ای از حقوق شرکت‌های بیمه دفاع کنند.