مصرف بهینه یا افزایش منابع

وجود نابرابری های اجتماعی- اقتصادی در سلامت، حتی در کشورهای پیشرفته صنعتی که نظام های تأمین اجتماعی قوی و جامعیت یافته ای دارند،«واقعیتی تأسف بار» در نظام های بهداشتی درمانی در جهان را تشکیل داده است.

تقریبا" در تمامی کشورها، حتی کشورهایی با شاخص های اقتصادی مطلوب، تفاوت چشمگیری در میزان مرگ و میر (mortality ) و معلولیت های ناشی از بیماری (morbidity) در بین گروه های اجتماعی متفاوت از نظر سطح اقتصادی- اجتماعی وجود دارد. این تفاوت های اقتصادی- اجتماعی شامل درآمد، ثروت، تحصیلات و شغل می شود و نابرابری هایی که در سطح سلامت گروه های اجتماعی یاد شده مشاهده شده است،  بطور متوسط 10-5 سال تفاوت در امید به زندگی و20-10 سال تفاوت در امید به زندگی بدون معلولیت( disability-free life expectancy) را در داخل کشور ها نشان داده است.[john Machenbach,  Social Science & Medicine 75 (2012)   ] به عنوان مثال؛ تنها در کشور سوئد، مرگ و میر افراد دارای تحصیلات کمتر دو برابر افراد دارای تحصیلات بالاتر گزارش شده است.این نسبت در مجارستان، جمهوری چک و لهستان 4برابر بوده است

 [ [Socioeconomic Inequalities in Health in 22 European Countries ,New England J. of Medicine, Jun-5-2008]همین گزارش تصریح می کند که در تمام کشور های اروپایی منتزع از سطح رفاه اجتماعی و نظامات بیمه ای و درمانی آنها ، تفاوت های چشمگیری در سطح سلامت افراد ی که شرایط اقتصادی- اجتماعی متفاوت دارند مشاهده می شود. نابرابری میزان مرگ و میر در اثر تفاوت طبقات شغلی در کل اروپا 1.7برابر و در فنلاند 2برابر و در فرانسه 1.8برابر می باشد. در یک بررسی دراز مدت گروهه آماری (کوهورت) در امریکا نابرابری در درآمد جوامع کوچک دارای همبستگی معنی دار با نرخ آتی مرگ و میر محاسبه شد به نحوی که حتی پس از تعدیل با سن  و جنسیت این همبستگی باقی ماند.نابرابری در درآمد بین ایالت های امرزیکا پس از لحاظ کردن سطوح فقر، دارای همبستگی قوی با نرخ مرگ و میر در هر سن مشخص، نرخ مرگ و میر نوزادان، نئوپلاسم های بدخیم، و حتی خودکشی است

 (poverty and income inequality as a predictor of mortality,B.M.J.1997:  

 به نقل از نابرابری ها در آیینه پژوهش؛ دانشگاه شاهد1388). 

 امروزه ،انزوای اجتماعی، فقر، نابرابری درآمدی، بی سوادی، مشاغل غیر رسمی، و سطوح متفاوت شغلی، فاکتورهای خطر مهم بیماری شناخته شده اند و تلاش دولت ها برای مهار این ریسک فاکتورهای اجتماعی سازمان دهی می شود. شواهد یاد شده و اطلاعات بسیار گسترده دیگری که از نقش بی عدالتی و نابرابری های اجتماعی در ایجاد بیماری ها و بروز مرگ و میر و معلولیت وکاهش امید به زندگی حاصل شده است، تحقق « عدالت در سلامت» را در سر لوحه اقدامات و فعالیت های سازمان های بین المللی ، از جمله سازمان جهانی بهداشت قرار داده است و برنامه ریزی های کشورهای جامعه اروپا، استرالیا ، کانادا، و بسیاری از دیگر کشورهای آسیایی و خاورمیانه بر مقابله با نابرابری های بهداشت و درمان و تلاش برای تحفف عدالت در سلامت استقرار یافته است.

عدالت در سلامت ، به معنای تلاش برای تخقق دستآورد های یکسان سلامتی برای همه شهروندان است. این رویکرد به توزیع خدمات سلامت ، ودسترسی یکسان و نهایتا" بهره مندی برابر از خدمات سلامت برای شهروندان توجه دارد. خدمات بخش خصوصی تنها درصورتی که هزینه های آن متناسب با قدرت پرداخت شهروندان باشد، و منجر به بروز خالت کاتاستروفیک نشود، به عنوان تآمین منابعی اضافی برای بهداشت و درمان تلفی می شودوالا صدمات آن بر سطح سلامت بیشتر از منافع احتمالی خواهد بود.در شرایط فعلی کشور که معاون بودجه ای معاونت نظارت راهبردی رئیس جمهور(مصاحبه با خبرگزاری جمهوری اسلامی؛21مرداد91) خبر از تشکیل کمیته جلسه فوق العاده کمیته تخصیص بودجه می دهد : « قرار است اعتبارات دستگاه ها متناسب با تحقق درآمدهای نفتی با اولویت حقوق و دستمزد سهمیه بندی شود و حتی پرداخت اضافه کار کارکنان در اولویت دوم قرار گیرد؛وبودجه دستگاه ها  بین 10 تا 15 درصد کاهش داده می شود؛ » لزوم توجه جدی به نحوه هزینه کرد اعتبارات بیش از پیش اهمیت می یابد. باید مصرف هزینه های غیر ضروری به شدت کنترل و مهارشود و تخصیص اعتبارات برای فقیر ترین اقشار اجتماعی و با بیشترین اثر بخشی هدفگزاری شود. واردات داروهای خارجی بسیار گران تر از تولید دارو های مشابه تمام می شود و فشار هزینه ای آن هم بر مصرف کننده درقالب« پرداخت از جیب» و هم بر بیمه ها و نیز بیمارستان های دولتی، بخشی از این هزینه های غیر ضروری را تشکیل می دهد.گزارش های موجود حکایت از واردات 684 میلیاردتومان داروهای خارجی که مشابه تولیدی داخلی آنها در بازار موجود است دارد. نخستین گام وزارت بهداشت باید قطع این واردات باشد. علاوه براین بیش از 500 میلیارد تومان نیز به واردات داروهایی اختصاص یافته که اگرچه عینا" مشابه تولید داخل ندارد، لکن جزء داروهای ضروری نیز تلقی نمی شوند و شامل مکمل های دارویی و داروهای ترکیبی هستند که تجویز آنها با نسخ ترکیبی پزشکان قابل تحقق است. این دو قلم بیش از دوسوم داروهای وارداتی را شامل می شود و صرفه جویی آن هم الگوی مصرف دارو را اصلاح می کند هم رونق تولیدات داخل را بیشتر می کند و هم منابع در دسترس بهداشت و درمان را صرفه جویی می کند. سیاست های بکارگیری تکنولوژی پزشکی( Health Technology assessment) نیز بیش از گذشته باید جدی گرفته شود.تجویز های غیر ضروری، آزمایشها و خدمات پاراکلینیکی  « القایی» ؛ روابط غیر اخلاقی تجویزکنندگان با ارائه دهندگان خدمات باید به شدت تخت کنترل قرار گیرد. در شرایط فعلی رشد و گسترش ناموزون و بی‌ضابطه بخش‌خصوصی درمان‌ و اِعمال تعرفه‌های غیر‌قانونی و نامنصفانه در برخی بیمارستان‌های خصوصی از یک‌سو‌ و ناکارآیی بیمارستان‌های دولتی و حواله کرد غیراخلاقی بیماران به بیمارستان‌های خصوصی از سوی دیگر، باعث افزایش سهم پرداختی (از جیب) بیماران‌، به خصوص در اقشار متوسط جامعه شده است.

برنامه پزشک خانواده اگر درست و حساب شده اجرا شود می تواند جایگزین مناسبی برای خدمات القایی (induced demands) باشد. 

امروز چالش مهم خدمات سلامت، نحوه تخصیص منابع، چگونگی پوشش نیازهای اقشار فقیر و مستضف، توزیع منابع، اختصاص منابع بخش عمومی برای بسته بیه های پایه اچتماعی و چگونگی بهره مندی یکسان همه شهروندان از خدمات سلامت است.  چالش « عدالت در سلامت» چالشی جهانی است. حتی آنان که منابع بسیار زیادتر از ما دارند با این چالش دست به گریبان هستند. شرایط فعلی کشور که محدودیت منابع ضرورت صرفه جویی هرچه بیشتر را اجتناب ناپذیر کرده است، شاید فرصتی برای اصلاح الگوی مصرف خدمات سلامت را فراهم آورد. وزارت بهداشت بجای توجه صرف به افزایش منابع باید توجه بیشتری به نحوه استفاده از منابع موجود اختصاص دهد.در شرایط فعلی امیدی به افزایش منابع نیست؛ اگرهم بود معلوم نبود مشکلی را حل کند. تجربه کشورهای غنی با سطوح رفاه اجتماعی بسیار بالاتر از ما این را اثبات کرده است.