سومین گزارش درباره سانحه بویینگ اوکراینی در روز چهارشنبه 18 دی ماه 98 منتشر شد.
اقتصادگردان- پیش از این دو گزارش از سوی سازمان هواپیمایی کشوری درباره این حادثه منتشر
شده بود. در بخشی از گزارش تازه سازمان هواپیمایی کشوری
درباره حادثه یادشده آمده است: در یکی از سامانههای دفاع هوایی تهران پس
از جابهجایی سامانه که منجر به تغییر مکان جغرافیایی سمت سامانه شده بود،
فرایند تنظیم مجدد راستای شمال سیستم در اثر خطای انسانی و اجرا نکردن
مراحل الزامی بعد از جابهجایی فراموش میشود، این سامانه به دلیل تنظیم
ننمودن صحیح مجدد شمال دچار خطایی برابر با 107 درجه میشود و در زمان
پرواز هواپیمای اوکراینی سمت اهداف و اشیای شناسایی شده توسط سامانه با
افزایشی برابر با 107 درجه توسط کاربر سامانه دفاع هوایی مشاهده میشود. در
ادامه این گزارش آمده است: در ساعت 6:13:56 کاربر سامانه دفاع هوایی هدفی
را در سمت 250 درجه نسبت به شمال خود شناسایی کرد که درحال طی
کردن مسیر 56 درجه بود. در همین زمان پرواز اوکراینی پس از برخاست از
فرودگاه از سمت 143 درجه نسبت به سامانه در حال نزدیک شدن به سمت سامانه
پدافند بود، هواپیما در حال طی کردن مسیر 309 درجه بود، کاربر سامانه دفاع
هوایی مشخصات هدف شناسایی شده را در ساعت 6:14:21 بر روی بستر
ارتباطی به مرکز هماهنگی مربوطه اعلام کرد. این هدف همان هواپیمای اوکراینی
بوده که از سمت فرودگاه امام(ره) در حال نزدیک شدن به سامانه بوده است ولی
توسط سامانه به عنوان هدفی که از ناحیه جنوب غرب در حال نزدیک شدن به
تهران بود، شناسایی میشود. طبق این گزارش اطلاعات ثبت شده نشان میدهد که
پیام سامانه دفاعی با مرکز هماهنگی مبادله نشده است. در این مرحله یک حلقه
دیگر زنجیره رویداد شکل میگیرد. کاربر سامانه دفاع هوایی به تجزیه و تحلیل
اطلاعات قابل مشاهده میپذیرد و این هدف را به عنوان یک هدف
متخاصم شناسایی میکند، هر چند بدون آگاهی از اینکه سمت قابل مشاهده دارای
خطایی 107 درجه است احتمال شناسایی این هدف به عنوان هدف متخاصم بسیار بالا
میرود، با این وجود اگر در این مرحله کاربر سامانه دفاع هوایی هدف
را یک هواپیمای تجاری تشخیص میداد، شلیک موشک منتفی میشد. این
شناسایی اشتباه نیز زنجیره دیگری از رویداد است. طبق این گزارش در ساعت
6:14:41 کاربر سامانه دفاع هوایی بدون دریافت پاسخ از مرکز هماهنگی یک
فروند موشک به سمت هدف متخاصمی که شناسایی کرده بود، شلیک کرد. مطابق
دستورالعملهای مربوطه در صورتی که سامانه دفاعی موفق به برقراری ارتباط با
مرکز هماهنگی نبوده و فرمان شلیک را دریافت نکرده باشد، مجاز به
شلیک نبوده است، این تمهید به عنوان یک لایه مراقبتی دیگر پیش بینی شده
بود که رعایت نشد، حلقه چهارم رویدادها که منجر به شلیک موشک شد در این
مرحله شکل گرفته است. بنابراین گزارش، مسیر حرکت هواپیما و وضعیت آن در
زمان شلیک موشک اول عادی بوده است و هیچ نوع عملیات پروازی که موجب گمراه
کردن سامانه دفاعی میشود تاکنون مشاهده نشده است، خطای سامانه دفاعی از
خطای کاربر در فراموش کردن تنظیم مجدد شمال سامانه آغاز شده و با افزوده
شدن برخی شرایط به دامنه خطای اولیه افزوده شده تا جایی که منجر به
هدفگیری اشتباهی هواپیمای مسافری میشود.